Linee guida e algoritmo terapeutico

Linee guida

La definizione della strategia terapeutica richiede una stretta collaborazione multidisciplinare tra vari specialisti (cardiologi, pneumologi, reumatologi, internisti, cardiochirurghi) che attraverso la discussione collegiale possono decidere sulle opzioni più appropriate. Questo spirito di collaborazione è fondamentale per stabilire la strategia migliore per ogni singolo caso. Gli specialisti, oltre alla propria esperienza clinica, possono avvalersi delle indicazioni fornite dalle linee guida elaborate dalle società scientifiche internazionali nelle quali viene proposto un utile strumento chiamato algoritmo terapeutico.

 L’algoritmo terapeutico rappresenta la schematizzazione delle opzioni terapeutiche attualmente disponibili. Le attuali Linee Guida sull’IAP della Società Europea di Cardiologia (2009) hanno proposto l’algoritmo terapeutico discusso e approvato nel 2008 a Dana Point (USA) nell’ambito del IV congresso mondiale sull’IP. Secondo questo algoritmo le opzioni di trattamento variano essenzialmente in funzione di due elementi: la risposta acuta al test di vaso-reattività polmonare e la classe funzionale NYHA del paziente.

 Grado di raccomandazione e evidenza

Per una corretta lettura dell’algoritmo terapeutico occorre sapere che ogni specifica opzione terapeutica presenta un grado di raccomandazione e un livello di evidenza diversi (vedi tabella). Il livello di evidenza e il grado di raccomandazione vengono definiti e classificati in base a schemi predefiniti:

• il “grado di raccomandazione” (I, IIa, IIb, III) definisce l’efficacia/utilità di un determinato trattamento e si basa sull’evidenza scientifica disponibile e sull’opinione degli esperti;

• il “livello di evidenza” (A, B, C) è stabilito in base a precisi criteri predefiniti che tengono conto del numero e del tipo di studi clinici effettuati con un determinato trattamento.

 È chiaro che sia il grado di raccomandazione che il livello di evidenza possono variare nel tempo: infatti, man mano che vengono completati gli studi clinici che documentano gli effetti clinici di un farmaco, viene modificato il livello di evidenza per quel trattamento specifico.

 Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia sono costantemente in fase di revisione; la pubblicazione di una nuova versione, aggiornata in base ai risultati che emergeranno dai nuovi studi clinici, è prevista per il 2014.

In sintesi, l’algoritmo terapeutico definisce il “percorso” ideale del singolo paziente dopo che è stata posta una diagnosi corretta di IAP (Gruppo 1). Bisogna sottolineare che l’algoritmo terapeutico è valido esclusivamente per i pazienti affetti da IAP e non deve essere utilizzato per gli altri gruppi clinici e, in particolare, per i pazienti affetti da IP dovuta a patologie del cuore sinistro (Gruppo 2) o a patologie parenchimali polmonari (Gruppo 3). I punti principali dell’algoritmo sono riassunti di seguito.

 Misure generali

Dopo la diagnosi di IAP, devono essere intrapresi i provvedimenti di carattere generale e iniziata la terapia standard di supporto (anticoagulanti orali, diuretici, ossigeno e digossina). Le misure cosidette “generali” sono rappresentate da:

• controllo delle nascite (rischio elevato di aggravamento della IAP legato alla gravidanza);

• vaccinazioni per la prevenzione delle infezioni respiratorie;

• supporto psico-sociale: molti pazienti affetti da IAP sviluppano ansia e depressione con importanti ripercussioni sfavorevoli sulla loro qualità di vita; se indicato, può essere opportuno richiedere un supporto specialistico di tipo psicologico;

• attività fisica: i pazienti dovrebbero evitare lo svolgimento di un’attività fisica eccessiva responsabile dell’insorgenza di sintomi rilevanti; ma, qualora sia presente decondizionamento muscolare, dovrebbe essere suggerito di seguire programma di riabilitazione motoria controllata.

Riferimento ad un centro specialistico

Data la complessità delle valutazioni successive (per esempio: cateterismo cardiaco con test acuto di vaso-reattività polmonare) e delle opzioni terapeutiche disponibili (per esempio: epoprostenolo/Flolan) è fortemente raccomandato che i pazienti vengano riferiti a un centro di riferimento dedicato allo studio e al trattamento della IAP.

Test di vaso-reattività e scelta del farmaco più appropriato

Deve essere eseguito il cateterismo cardiaco e il test acuto di vasoreattività (con ossido nitrico) per valutare la residua capacità di vasodilatazione polmonare. I pazienti che rispondono positivamente al test acuto (responder) devono essere trattati con calcio antagonisti ad alte dosi. Il paziente è definito responder se durante l’inalazione di ossido nitrico si osserva una riduzione della PAP media di almeno10 mmHg e viene raggiunto un valore assoluto inferiore a 40 mmHg.

 Nei pazienti non responder al test di vasoreattività acuta, cioè la grande maggioranza, le terapie suggerite variano a seconda della classe funzionale NYHA:

• i soggetti in classe funzionale NYHA II devono essere trattati con un antagonista dei recettori dell’ET-1 (bosentan/Tracleer e ambrisentan/Volibris) oppure con un inibitore della PDE-5 (sildenafil/Revatio e tadalafil/Adcirca);

• i soggetti in classe funzionale NYHA III (non-responder ma anche responder che non presentano una risposta cronicafavorevole ai calcio-antagonisti) devono essere trattati o con un antagonista dei recettori dell’ET-1 (bosentan/Tracleer e ambrisentan/Volibris) o con un inibitore della PDE-5 (sildenafil/Revatio e tadalafil/Adcirca) o con un prostanoide (epoprostenolo/Flolan, treprostinil/Remodulin e iloprost/Ventavis);

• nei pazienti con IAP in classe funzionale NYHA IV la terapia di prima linea è rappresentata dalla somministrazione endovenosa continua di epoprostenolo/Flolan. Gli altri prostanoidi, gli ERA e gli inibitori della PDE-5 rappresentano una terapia di seconda scelta in quanto il livello di raccomandazione e di evidenza sono inferiori.

Nel singolo paziente la scelta del farmaco dipende da diversi fattori tra i quali la presenza di approvazione ufficiale, la modalità di somministrazione, i potenziali effetti indesiderati, le preferenze del paziente e l’esperienza raccolta nei singoli centri. In alcuni centri di riferimento viene ancora utilizzato l’epoprostenolo/Flolan per via endovenosa come terapia di prima linea nei pazienti in classe funzionale NYHA III sulla base della notevole efficacia di tale trattamento.

Terapie di combinazione

In caso di risposta clinica inadeguata, si dovrà considerare la terapia di combinazione che consiste nella somministrazione contemporanea di più farmaci appartenenti a classi farmacologiche diverse.

Soluzioni chirurgiche

La settostomia atriale con pallone e/o il trapianto polmonare sono indicati nei pazienti con IAP che presentano una risposta clinica inadeguata nonostante terapia medica massimale o qualora i trattamenti farmacologici non siano disponibili. Queste procedure devono essere eseguite soltanto nei centri esperti.

Novità delle ultime Linee Guida

Le novità principali presenti in questo algoritmo terapeutico rispetto a quello presentato nelle Linee Guida precedenti sono rappresentate da:

• il trattamento dei soggetti poco sintomatici (classe funzionale NYHA II); sostanzialmente viene sottolineata l’importanza di intraprendere la terapia il più precocemente possibile;

• l’opzione della terapia di combinazione (duplice o triplice) non solo con modalità sequenziale (associazione di un secondo o terzo farmaco in caso di risposta clinica non soddisfacente al trattamento in corso) ma anche come strategia di trattamento iniziale (upfront) nei pazienti severamente compromessi (classe funzionale NYHA IV).